É cobrada uma tarifa de R$ 50,00 para cotação em 3 seguradoras, com PAGAMENTO ANTECIPADO através do site www.pagseguro.com.br da UOL (boleto, cartão de crédito, etc). Pague através do botão abaixo. Ela será devolvida, caso o seguro seja contratado conosco.
*Nome do proponente do Seguro
*Tipo de Pessoa (fisica ou juridica)
*E-mail para contato
* Telefone(s) contato com DDD
*Sexo (se pessoa física)
CPF/CNPJ do segurado
É o principal condutor?
Tem alguma Seguradora de Preferência
Seguradora(s) de preferência
Forma de contato preferida:
B) DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
*Principal condutor é aquele que utiliza o veículos cerca de 85% do tempo, caso o veículo seja utilizado por mais de uma pessoa, informe os dados do condutor mais jovem.
Nome do Principal condutor
CPF/CNPJ do condutor principal (caso não seja o segurado)
*Data de Nascimento do Principal Condutor
*Sexo do Principal Condutor
*Data 1a. Habilitacao do Principal Condutor
*Estado Civil do Principal Condutor
*Estuda / Formacao
*Profissao do Principal Condutor
*Principal condutor tem filhos
Idade dos Filhos
Informe outros Condutores (Residentes / Funcionarios): Nome / Sexo / Data de Nascimento ou idade / Tempo de Habilitacao
*Tipo de residencia do Principal Condutor
*Reside em
*Distancia residencia do principal condutor ate seu local de trabalho
*Utilizacao do veiculo
Seu Estado
Onde Conheceu o site Seguros24Horas
C) DADOS DO VEICULO
*Marca (Ex. Ford / VW / Fiat / GM)
*Modelo do Veículo (Ex. Palio Fire - Astra GLS)
*Motor (Ex. 1.0 - 1.4 - 1.6 - 1.8 - 2.2)
*Valvula (Ex. 8V - 16V - 24V)
*Ano de Fabricacao
*Ano Modelo
*Combustivel
*Portas
Placa
Chassi (algumas seguradoras reduzem o valor do prêmio)
Cor predominante do veículo
Renavam
*Veiculo é 0 Km
Se o veiculo for Okm, qual data da Nota Fiscal
Opcionais do veículo
Vidro eletrico
Trava Eletrica
Direcao Hidraulica
Ar Condicionado
Banco de Couro
Cambio Automatico
Freio ABS
Air Bag Motorista
Air Bag Duplo
Outros opcionais não listados acima
*Veículo é movido a gás ?
Valor do Kit Gas
Veiculo é financiado?
*Tipo de Seguro
Informe possíveis orçamentos já realizados (corretora/seguradora/valor)
Se seguro novo, informe previsão em dias para contratar o seguro:
Se renovacao, informe a data final de vigencia do Seguro para priorização do cálculo
Se renovacao, qual é a seguradora atual?
Qual(ais) a(s) seguradora(s) de sua preferência?
*Bonus - Informar o que esta constando na apolice em vigor (atual)
*Tipo de Franquia pretendida (participação do segurado no sinistro)
*Quer cobertura para Responsabilidade Civil - Danos materiais
*Quer cobertura para Responsabilidade Civil - Danos pessoais
*Quer cobertura para Responsabilidade Civil - Danos morais
*Quer cobertura para Acidente Pessoal por Passageiro
*Tipo de Assistencia 24 Horas
*Quer cobertura para Vidro
*Quer cobertura para Lanternas
*Quer cobertura para Residência (Incendio/Roubo)
Se renovação, informe se houve sinistro durante a vigencia da apolice atual
*Uso do Veículo
*Cidade onde o veículo circula (principal)
*CEP onde o veiculo pernoita
*Possui Antifurto
Detalhes do Anti-furto (Necessário informar marca/empresa monitorada e nota fiscal se bloqueador ou rastreador)
*Quilometragem rodada Anualmente
*Utiliza Garagem
Quantos Veiculos há na garagem?
*Utiliza veiculo p/ ir na escola / faculdade / cursos
Observacoes / outras coberturas / dados do produtor
