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FORMULÁRIO DE COTAÇÃO DE SEGUROS P/AUTOS E MOTOS

Estamos cotando seguros apenas para as cidades de São Paulo, Rio de Janeiro, Brasília, Uberaba e Uberlândia

Motos: acima de 500cc, até 3 anos de uso e utilização para lazer

Demais veículos: até 10 anos de uso

*Nome do proponente do Seguro

*Tipo de Pessoa (fisica ou juridica)

*E-mail para contato

* Telefone(s) contato com DDD

*Sexo (se pessoa física)

CPF/CNPJ do segurado

É o principal condutor?

Tem alguma Seguradora de Preferência

Seguradora(s) de preferência

Forma de contato preferida:

B) DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

*Principal condutor é aquele que utiliza o veículos cerca de 85% do tempo, caso o veículo seja utilizado por mais de uma pessoa, informe os dados do condutor mais jovem.

Nome do Principal condutor

CPF/CNPJ do condutor principal (caso não seja o segurado)

*Data de Nascimento do Principal Condutor

*Sexo do Principal Condutor

*Data 1a. Habilitacao do Principal Condutor

*Estado Civil do Principal Condutor

*Estuda / Formacao

*Profissao do Principal Condutor

*Principal condutor tem filhos

Idade dos Filhos

Informe outros Condutores (Residentes / Funcionarios): Nome / Sexo / Data de Nascimento ou idade / Tempo de Habilitacao

*Tipo de residencia do Principal Condutor

*Reside em

*Distancia residencia do principal condutor ate seu local de trabalho

*Utilizacao do veiculo

Seu Estado

Onde Conheceu o site Seguros24Horas

C) DADOS DO VEICULO

*Marca (Ex. Ford / VW / Fiat / GM)

*Modelo do Veículo (Ex. Palio Fire - Astra GLS)

*Motor (Ex. 1.0 - 1.4 - 1.6 - 1.8 - 2.2)

*Valvula (Ex. 8V - 16V - 24V)

*Ano de Fabricacao

*Ano Modelo

*Combustivel

*Portas

Placa

Chassi (algumas seguradoras reduzem o valor do prêmio)

Cor predominante do veículo

Renavam

*Veiculo é 0 Km

Se o veiculo for Okm, qual data da Nota Fiscal

Opcionais do veículo

Vidro eletrico

Trava Eletrica

Direcao Hidraulica

Ar Condicionado

Banco de Couro

Cambio Automatico

Freio ABS

Air Bag Motorista

Air Bag Duplo

Outros opcionais não listados acima

*Veículo é movido a gás ?

Valor do Kit Gas

Veiculo é financiado?

*Tipo de Seguro

Informe possíveis orçamentos já realizados (corretora/seguradora/valor)

Se seguro novo, informe previsão em dias para contratar o seguro:

Se renovacao, informe a data final de vigencia do Seguro para priorização do cálculo

Se renovacao, qual é a seguradora atual?

Qual(ais) a(s) seguradora(s) de sua preferência?

*Bonus - Informar o que esta constando na apolice em vigor (atual)

*Tipo de Franquia pretendida (participação do segurado no sinistro)

*Quer cobertura para Responsabilidade Civil - Danos materiais

*Quer cobertura para Responsabilidade Civil - Danos pessoais

*Quer cobertura para Responsabilidade Civil - Danos morais

*Quer cobertura para Acidente Pessoal por Passageiro

*Tipo de Assistencia 24 Horas

*Quer cobertura para Vidro

*Quer cobertura para Lanternas

*Quer cobertura para Residência (Incendio/Roubo)

Se renovação, informe se houve sinistro durante a vigencia da apolice atual

*Uso do Veículo

*Cidade onde o veículo circula (principal)

*CEP onde o veiculo pernoita

*Possui Antifurto

Detalhes do Anti-furto (Necessário informar marca/empresa monitorada e nota fiscal se bloqueador ou rastreador)

*Quilometragem rodada Anualmente

*Utiliza Garagem

Quantos Veiculos há na garagem?

*Utiliza veiculo p/ ir na escola / faculdade / cursos

Observacoes / outras coberturas / dados do produtor

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Centro Comercial do Cruzeiro, salas 327/329
Brasilia - DF - CEP 70648-500

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